Le point sur l'infection au COVID 19 et les techniques d' AMP

Attention ce qui suit est un avis du bureau de la FFER et des différentes sociétés affiliées-

De plus les connaissances en ce domaine évoluent trés vite et la mise à jour n'est pas faite nécessairement tous les jours 

HISTORIQUE

le 12 mars 2020, les activités d'AMP ont été interrompues en France sur la demande de l'Agence de Biomédecine.

Ceci était totalement logique face à une pandémie nécessitant de pouvoir mobiliser tous les moyens hospitaliers et compte tenu des inconnues scientifiques concernant cette infection de façon générale et vis à vis de la reproduction et des grossesses en particulier. D'ailleurs la même décision a été prise dans de nombreux pays européens.

Fin avril 2020, il est apparu qu'une reprise des activités était nécessaire pour les raisons suivantes :

  • tout laisse craindre à une persistance à plus ou moins bas bruit de cette épidémie pendant de long mois  voir des années

  • la probabilité de découvrir un traitement est faible 

  • la mise au point d'un vaccin et sa diffusion prendra entre 18 et 24 mois dans le meilleur des cas 

  • les résultats de l'AMP baissent avec l'age et il est donc inimaginable de repousser indéfiniment la reprise de cette activité

  • les données scientifiques sont plutôt rassurantes bien qu'encore partielles (voir plus loin)

  • Enfin la tension sur les  hôpitaux est en baisse permettant de reprendre des activités médicales régulières

LES DONNEES SCIENTIFIQUES  - mise à jour le 12 mai 2020

Elles sont encore fragmentaires et incertaines. Elles sont mises à jour à partir d'une surveillance de toutes les publications scientifiques sur le sujet en collaboration avec l'Agence de Biomédecine

Globalement les données sont les suivantes

  • Le virus n'est pas présent dans les ovocytes ni les spermatozoïdes ni dans l'ovaire ni dans l'utérus

  • le virus a été retrouvé de façon très occasionnelle dans le sperme d'homme ayant eu une infection, sans pouvoir dire si ce virus est encore actif ou non. Mais il n'a pas été rapporté de transmission sexuelle du virus

  • une infection à COVID peut affecter la qualité du sperme, mais le mécanisme semble être la forte température, fréquente dans cette infection

  • une infection à COVID ne semble pas augmenter le risque de fausse-couches. Dans les zones de forte endémie, il n'a pas été noté de surcroît de fausse-couches

  • une femme enceinte n'a pas plus de risque qu'une femme non enceinte de contracter l'infection

  • une femme enceinte ayant contracté l'infection n'a pas plus de risque qu'une autre femme du même age de développer une forme sévère

  • par contre, le fait d'être enceinte peut compliquer fortement la prise en charge des formes sévères car toutes les femmes enceintes ont une capacité respiratoire réduite. Ceci est surtout vrai au delà de 5 mois de grossesse

  • ceci a conduit à "terminer" prématurément des grossesses en pratiquant une césarienne avant le terme et bien sur avec les risques que cela peut présenter pour l'enfant

  • il ne semble pas exister de passage du virus au fœtus en fin de grossesse

  • il n'existe pas de risque de contamination de l'enfant pendant une césarienne ou un accouchement si une femme est en pleine infection à ce moment là

  • le risque de contamination de l'enfant en post-natal existe si la mère est en pleine infection à ce moment là

  • les formes néonatales d'infection par le COVID semblent être toujours bénignes et sans conséquence pour l'enfant

  • la question la plus difficile est celle du risque tératogène (risque de donner des malformations) en cas d'infection COVID en début de grossesse. A ce jour, il n'a pas été rapporté de cas. Cependant le délai est encore trop court pour répondre de façon certaine. Les premières femmes contaminés en début de grossesse en Chine accoucheront en juin mais aucune réponse ne sera disponible avant septembre ou octobre 2020 en cas de gros problème ou avant plusieurs années si l'incidence de malformation est faible.

LE CONCEPT DE REOUVERTURE DES CENTRES D'AMP

la réouverture doit se faire en visant plusieurs buts 

  • éviter les contaminations entre les patientes et le personnel hospitalier et entre les patients

    • ceci impose de reporter toutes tentatives en cas de doute même minime​

  • éviter de contaminer les laboratoires 

    • ceci impose de retarder la prise en charge de 3 mois dés lors que le mari aura contracter le COVID​

  • éviter qu'une femme à risque en cas de COVID ne soit enceinte tant que les données scientifiques n'auront pas  établies plus précisément les risques

    • ceci impose de retarder jusqu'à une date inconnue, la prise en charge pour les patientes présentant un facteur de risque tel qu'ils ont été définis par la Haute Autorité de Santé (HAS)​

EN PRATIQUE

Préalablement à votre prise en charge vous devrez certifier que vous ne présentez pas une des maladies ou caractéristiques répertoriées dans la liste ci jointe  :

si tel est votre cas, votre prise en charge sera repoussée de plusieurs mois. Parmi toutes ces pathologies 2 posent problèmes : 

  • l'obésité avec une IMC >30 - Les praticiens de la FIV étaient plutôt favorables à une limite à 35 mais ils se sont rangés à l'avis de l'HAS

  • les antécédents familiaux thrombo-emboliques qui doivent être considérés avec relativité : si votre mère a fait une embolie pulmonaire à 40 ans sans raison apparente, il y a risque. Par contre si votre grand mère est décédé à 85 ans d'une embolie pulmonaire suite à une fracture du col du fémur le risque n'est pas évident. Mais les médecins jugeront​

au début de votre prise en charge 

soit une quinzaine de jours avant la tentative (FIV, ICSI, TEC ou IIU) vous (madame et monsieur) serez interrogés pour savoir si vous êtes à risque d'être contaminés ou susceptibles de le devenir en suivant un questionnaire précis. Ne mentez pas car cela sera à vos risques. 

 

En fonction des réponses à ce questionnaire votre prise en charge sera poursuivie ou, en cas de doute, différée de 1 ou 3 mois selon les cas et en fonction d'examens qui pourrons vous êtes prescrits 

pendant votre prise en charge 

donc pendant la stimulation ou le traitement, vous devrez vous engager à signaler l'apparition de tous signes  contenus dans ce questionnaire. Là encore, la survenue d'anomalies peut conduire à la réalisation d'examens, voire à déprogrammer votre tentative. Ces questions vous seront posées lors de chaque échographie, le jour du déclenchement, le jour de la ponction et le jour du transfert. A chacune de ces occasions, il faudra aussi surveiller votre température.

de plus 

pendant ce suivi, vous devrez respecter toutes les mesures de prévention de l'infection COVID

en particulier

  • porter un masque dés que vous viendrez dans le centre

  • venir seule et non accompagnée dans le centre pour les échographies

  • ne venir avec votre conjoint  que le jour de la ponction ou de l’insémination

  • venir seule et non accompagnée dans le centre pour le transfert

  • rester dans votre chambre le jour de la ponction 

après la tentative 

il faudra que Madame prenne toutes les précautions pour éviter de contracter le virus en limitant vos contacts et en utilisant un masque lors de tous vos déplacements en public

  • Si le test de grossesse (taux d'HCG) s'avère négatif, vous pourrez reprendre une vie normale

  • Si le test est positif, il faudra tout au long de votre grossesse prendre le maximum de précautions pour éviter toutes contaminations. ​

vous vous engagerez a signaler au centre FIV toute survenue d'une infection COVID dans le mois suivant une tentative et pendant toute la grossesse

le risque d’arrêt intempestif d'un centre 

Ce risque existe. L'arrêt complet d'un centre est possible dans les cas suivants

  • reprise locale ou nationale de la pandémie obligeant à mobiliser à nouveau les moyens humains vers les structures COVID. Ceci sera une décision des autorités de santé nationale ou locale

  • contamination importante du personnel d'un centre de FIV. Dans une telle hypothèse, votre centre vous orientera en cours de traitement vers un autre centre avec lequel il a une convention d'assistance et de collaboration.

COMMENT LES CENTRES VONT ORGANISER LEUR REOUVERTURE ?

Il n'y aura pas de règles définies car les situations sont très variables : 

  • certains centres reprendront tous les types d'activité dés le début

  • alors que certains reprendront d'abord les inséminations et les TEC , puis plus tard les FIV et les ICSI

  • les activités de dons de gamètes seront modifiées 

    • le recours à un dons de sperme ou d'ovocytes congelés sera possible​

    • par contre, il n'y aura pas de nouveau recrutement de donneurs ou donneuses 

LA PRIORISATION DE CERTAINES PATIENTES 

 

Aucune règle, mais simplement des conseils, ont été données pour prendre en priorité :  

  • les patientes déprogrammées en mars et avril

  • les patientes de plus de 38 ans

  • les patientes avec une mauvaise réserve ovarienne

  • les patientes avec une endométriose très sévère

Les  difficultés et la recherche de solutions sont multiples 

  • toute l'activité médicale et chirurgicale classique des hôpitaux et cliniques a été très perturbée durant cette période

  • il faudra rattraper les 2 à 4 mois perdus 

  • le volume d'activité sera réduit pendant un certain temps pour mettre en place toutes le mesures de protection. La plupart des centres envisagent de reprendre avec une activité réduite de 50 % avant d'essayer de revenir à leur volume habituel en modifiant certaines pratiques. En particulier, il pourra vous être proposé de réaliser les ponctions sous anesthésie locale (ce que font déjà certains centres) par défaut de place dans les blocs chirurgicaux habituels

  • certains centres envisagent de ne pas faire d’arrêt durant l'été 

  • dans l'immédiat, il est impossible de prédire quels seront les délais d'attente, mais il est évident qu'ils seront plus importants qu'avant cette crise

  • Enfin il a été recommandé à chaque centre de ne prendre en charge que les patientes de sa zone géographique habituelle pour éviter les déplacements depuis les zones fortement contaminées vers les zones peu touchées. Cette limitation ne vaut pas pour les techniques particulières telles que le DPI ou le risque viral.

LA SUITE 

il est impossible de prédire la suite compte-tenu des incertitudes sur l'évolution de l'épidémie

Un groupe de travail pour le suivi est en place entre les société savantes (dont le FFER) et l' ABM. Il évaluera la situation épidémique et les connaissances scientifiques. Ceci permettra d'adapter les conditions de fonctionnement. Il est prévu que ce groupe se réunisse (conférence web) au minimum une fois par mois tant que nécessaire

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